KPIs Key Performance Indicators – La storia del Boeing 299

Non so se conoscete la storia del Boeing Model 299, il prototipo del B-17, io personalmente no e l’ho trovata molto interessante.
Nell’Agosto del 1934 l’USAAC (United States Army Air Corps ) voleva sostituire il bombardiere B-10 con un nuovo modello.
I requisiti prestazionali erano stati condivisi tra i produttori che si erano messi subito all’opera per realizzare i prototipi.
Boeing, lavorò in segreto per realizzare il Model 299 caratterizzato da diverse innovazioni per l’epoca al punto da essere soprannominato “la fortezza volante”.
Rispetto agli altri concorrenti era il favorito con un margine molto ampio.
Nell’Ottobre 1935, davanti ad una folla di spettatori, ci fu la prova pubblica del prototipo.
L’aereo si alzò in volo e a meno di 100 metri di altezza si verificò uno stallo aerodinamico. Purtroppo l’aereo ruotò su di un lato e si schiantò sul terreno.

Dalle investigazioni emerse che era stata introdotta una funzione di sicurezza, un blocco degli equilibratori (io non li conoscevo devo ringraziare Luca per la spiegazione) che andava disattivato in fase di decollo.

Light aircraft elevator and trim tab


Il meccanismo si controllava dalla cabina di pilota, ma i piloti si erano scordati di disattivarlo.
Purtroppo la giuria aveva valutato negativamente l’aereo considerato troppo complesso per essere manovrato in sicurezza, poiché in fase di prova era precipitato.

Questo fu un fallimento incredibile per Boeing con costi finanziari altissimi per la società (si dice rischiasse la bancarotta, ma non ho trovato le fonti).

La Svolta

Alcuni piloti, che erano ancora convinti della superiorità tecnica della “fortezza volante”, decisero di adottare un approccio diverso.

Il focus invece di essere su “più attenzione”, “più addestramenti”, “più formazione”, fu quello di introdurre una checklist da compilare e controllare prima del decollo.

In questo modo, grazie anche ad un vuoto normativo, l’Air Corps riuscì a comprare altri 13 aeromobili per una fase di test, dimostrare la superiorità e la sicurezza del nuovo Boeing per poi acquistarne 13.000.

Morale della favola

La memoria umana è inaffidabile all’interno di sistemi complessi, ma processi codificati come il controllo delle checklist permettono di aumentare il livello di sicurezza e ridurre il rischio di dimenticanze.

Questa storia mi fa sempre riflettere su situazioni molto comuni che capitano al lavoro che distinguo in due categorie:

  • Quando ci dimentichiamo di effettuare determinati controlli o attività, soprattutto per operazioni ripetitive
  • Quando siamo sprovvisti di protocolli da eseguire al verificarsi di eventi rari ma altamente pericolosi (guasti elettrici/guasti idrici/incendi/colleghi colti da un malore)

L’errore umano non è nella dimenticanza, la dimenticanza è il sintomo.

La causa risiede nel processo che andrebbe rivisto e ridisegnato in funzione dell’evento incidentale.

Come creare delle checklist efficaci in 7 punti

Prendendo spunto da una lettura molto interessante “KPI Checklist” ecco come definire un sistema di checklist efficace:

  1. Avere una strategia chiara e documentata
  2. Coinvolgere le persone interessate. Capire chi raccoglierà i dati, come li raccoglierà (fogli/excel/cloud), dove saranno conservati, chi li visualizzerà e con che frequenza.
  3. Stilare una lista lunga di tutti i possibili indicatori (KPI)
  4. Selezionare con il gruppo di lavoro i più importanti, quei due tre vitali per l’organizzazione, che sia un gruppo di ricerca, un business o altro
  5. Definire in modo puntuale le KPI selezionate. Come vengono calcolati gli indicatori, ogni quanto vengono discussi, che azioni intraprendere se i valori sono fuori norma e i relativi problemi associati (difficoltà nell’acquisire i dati, costo dei dati forniti da aziende esterne ecc). E’ importante creare dei documenti disponibili per tutte le persone coinvolte nel processo per evitare fraintendimenti.
  6. Prototipare il processo. Prototipare il processo attraverso delle simulazioni e migliorando eventuali problemi che si sono riscontrati.
  7. Go Live! Implementare il nuovo processo e valutare i risultati ottenuti (riduzione degli errori, maggiore qualità delle riunioni, riduzione del tasso di abbandono)

Una nota sull’equilibratore

Ringrazio Luca, un amico e ingegnere aerospaziale, che mi ha spiegato cosa fosse e come funzionasse un equilibratore aereo.
Qui trovate la nostra chiacchierata del sabato mattina.

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